A Real Grandeza apresenta um conjunto de perguntas e respostas que poderá dirimir dúvidas a respeito dos planos regionais de saúde, enviadas para o email grp@frg.com.br. Confira:
1. Caso o plano Salutem Regional seja aprovado pelo Conselho, o atual plano básico nacional deixará de existir e novas adesões ao mesmo ficarão fechadas?
R: Não. Ele não deixará de existir. Mas o plano básico nacional ficará fechado para novas adesões. Tanto ele quanto o Plames especial. Mas isso só vai acontecer quando a Real Grandeza abrir os novos planos regionais para que nenhum beneficiário fique sem plano de saúde.
2. O Plano Salutem Regional é para todo o estado? Por exemplo: No estado de São Paulo, incluindo a capital, onde temos hospitais de referência credenciado pelo atual Básico.
R: Sim. Os planos cobrem duas áreas: o primeiro plano cobre o estado do Rio de Janeiro inteiro e o segundo cobre todas as áreas regionais onde existem participantes do Plames. Por exemplo, uma pessoa do interior de São Paulo (SP) poderá se tratar na capital. O mesmo acontece como uma pessoa do interior de Minas Gerais (MG), que poderá se tratar em Belo Horizonte ou em São Paulo.
3. Será credenciado mais de um hospital por região?
R: A escolha dos hospitais credenciados é feita de acordo com o perfil de cada plano. Se numa região houver mais de um hospital que atenda ao perfil do plano, eles serão credenciados.
4. Quem tem remuneração acima de R$15.000,00 não poderá entrar no Salutem Regional? mesmo sem subsídio?
R: Pelo contrário. Todos podem aderir ao Salutem Regional ou RJ, a diferença é que quem tem renda familiar acima de R$ 15.000,00 não contará com o subsídio.
5. O Hospital do câncer, ou melhor hospital A.C. Camargo em São Paulo, permanecerá credenciado pelo Salutem Regional ou Salvus Regional? Quem faz tratamento neste hospital poderá migrar para o Salutem Regional ou Salvus Regional?
R: Não. Ele não será credenciado devido à tabela de preços cobrada. A Real Grandeza ainda está analisando se os pacientes que fazem tratamento poderão migrar para o Salutem Regional. Aqueles que estão em tratamento no hospital A.C Camargo terão o direito de continuar fazendo o tratamento.
6. Tem projeto para criar um plano Especial Regional?
R: Sim. O plano Salvus é o que a Real Grandeza está oferecendo como uma alternativa ao Plames Especial.
7. Com o projeto de regionalização dos planos, o Básico e o Especial nacional atual continuarão a existir para novas adesões e migração?
R: Sim. Eles continuarão a existir, porém será suspensa a comercialização e não haverá migração. As únicas pessoas que ainda poderão entrar nos planos básico e especial são os dependentes. Por exemplo: se um participante do plano básico ou especial tiver m filho, ele tem direito de incluir o dependente nos planos citados.
8. Após os elevados reajustes previsto para 2019 para o Básico (136,6%) e Especial (41%), no futuro os reajustes serão também nestas proporções ou os planos serão equacionados e os reajustes serão dentro da normalidade?
R: O reequilíbrio das mensalidades dos planos levam em conta a inflação hospitalar, o índice de sinistralidade, a idade média dos seus participantes (que leva a necessidade de reajustes maiores devido ao uso frequente do plano), monopólio das redes credenciadas, aumento da expectativa de vida, entre outros. A Real Grandeza equacionou os produtos e espera que eles passem a necessitar de ajustes menores.
9. A Unimed/Cassi atenderá quem for do Salutem Regional?
R: Sim. Para quem usa a reciprocidade nada muda em relação à rede.
10. Terei direito a reembolso nesse plano?
R: O direito ao reembolso nesse plano só será concedido nos casos previstos em legislação.
11. O que vai acontecer com quem permanecer no plano Básico atual?
R: O plano Básico atual será equilibrado. Então o que vai acontecer é que o participante deverá suportar a retirada de subsídios.
12. Permanecerei tendo direto ao cuidador nesse novo plano? Home Care?
R: Os novos planos terão a cobertura garantida pelo Rol de Procedimentos estabelecidos pela Associação Nacional de Saúde Suplementar - ANS. O serviço de Home Care poderá existir sempre que houver a indicação do médico assistente e aprovação da auditoria médica interna da Real Grandeza, sendo uma alternativa para garantir a alta de internação hospitalar. Enquanto o cuidador, que não faz parte dos procedimentos obrigatórios, não estará disponível nos novos planos.
13. A cobertura desse plano é idêntica ao plano Básico atual, difere apenas dos credenciados?
R: Não é idêntica. Os novos planos oferecem as coberturas previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
14. Posso migrar para os novos planos e deixar meus agregados no plano atual? O inverso é possível, caso eu seja empregado? E aposentado?
R: A regra da relação dos planos Plames continuará semelhante àquela praticada atualmente, ou seja, os agregados poderão estar em planos equiparados ou inferiores ao do beneficiário titular.
15. Terei que cumprir carência nesse novo plano? Se meu filho, que hoje está em um plano fora, resolver aderir ao novo plano, ele precisará cumprir carência, como o Plames atual, ou o novo plano comprará carência?
R: Não há carência alguma para quem é beneficiário de planos da Real Grandeza. Já os usuários oriundos de planos de mercado que desejarem entrar nos novos planos regionais terão de obedecer às regras de portabilidade de carência definidas pela ANS.
16. Será divulgada a rede credenciada para que possamos avaliar antes de fazer a migração?
R: Sim. A rede credenciada será divulgada a todos os participantes nos principais canais de comunicação da FRG. A listagem está disponível no portal FRG Conecta (acesse aqui).
17. Terei prazo para fazer a opção pelo plano regional, ou ficará aberto para adesão a qualquer tempo?
R: A adesão ao plano ficará aberta a qualquer tempo. Contudo, os beneficiários que desejam fazer a migração para os novos planos de saúde – Salutem ou Salvus – têm até o dia 5 de junho para fazer a opção e não sofrer o desconto pela nova tabela, que será aplicado no contracheque de junho.
18. Gostaria de receber uma tabela onde fiquem claras as diferenças de cobertura entre os planos atuais e os planos regionais (Salutem e Salvus)?
R: Já foi disponibilizada no site da Real Grandeza e no FRG Conecta (acesse aqui).
19. Qual a garantia que o problema de falta de recursos atuais do plano Básico não ocorrerá nos planos regionais?
R: Não há garantia, mas eles estão sendo estruturados de modo que sejam sustentáveis.
20. Nos casos de viagem pelo Brasil, como fica a cobertura em situações de emergência, fora da área de cobertura, para os beneficiários dos planos Salutem e Salvus? Poderei pedir reembolso?
R: Não. Os planos são regionais. Ou seja, a pessoa só está coberta naquela área. Entretanto, o plano regional tem uma área bem extensa de cobertura. A Real Grandeza oferecerá, ainda, uma cobertura opcional, o FRG em Trânsito, que garantirá ao beneficiário atendimento de urgência e emergência fora da área de cobertura do plano, condição similar a oferecida a usuários de seguro de viagem.
21. Os planos regionais têm anestesista credenciado?
R: Os Planos Regionais garantirão as coberturas contratuais aos nossos beneficiários. Caso determinada região não conte com anestesista credenciado, os beneficiários serão reembolsados, conforme previsto na RN nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
22. Poderei indicar profissionais para credenciamento?
R: Todas as indicações são muito bem recebidas, para devida análise técnica e de suficiência de rede.
23. O que hoje é chamado de subsídio cruzado sempre foi tratado como solidariedade, princípio que norteou o Plames desde a sua criação. A Diretoria da Real Grandeza acredita que um plano poderá ser equilibrado, considerando que a grande maioria dos participantes da FRG já é aposentado e não há previsão de renovação dos quadros das Patrocinadoras? Ao excluir completamente o subsídio, qual a viabilidade de um plano cuja maioria de sua massa é de aposentados?
R: Os planos regionais estão sendo desenvolvidos para serem autossuficientes. A iniciativa de admitir agregados até o 4º grau de descendência visa justamente ao equilíbrio etário do plano, por meio de adesão de pessoas mais jovens. Os subsídios não serão extintos, mas a sua concessão será destinada apenas aos assistidos, e os descontos serão aplicados de maneira escalonada, de acordo com a renda bruta familiar. Além disso, a Real Grandeza vem desenvolvendo diversas ações de saúde com o intuito de garantir a melhoria da qualidade de vida dos nossos beneficiários, por meio da prevenção de doenças crônicas e da promoção de saúde, gerando a redução do custo assistencial. Esse conjunto de medidas tem por objetivo garantir não só a sustentabilidade como também a manutenção dos beneficiários nos planos.
24. No caso de atraso de pagamento da mensalidade dos novos planos, o beneficiário que fizer parte do Programa Acolher perderá o subsídio? Se sim, será apenas para o mês do atraso?
R: O atraso da mensalidade não suspenderá o Programa Acolher.
25. O beneficiário que fizer parte do Plames Básico e migrar para o Salvus cumprirá carência? Se sim, a rede credenciada e cobertura durante a carência será garantida pelo Básico ou pelo Salutem?
R: Sim. Durante o período de carência será garantida a cobertura e a rede pelo plano Salutem.
26. Lembrando que hoje o beneficiário permanece com a cobertura do plano atual até que cumpra a carência de 180 dias para a rede superior que está migrando. Com esses novos planos, mesmo saindo do Básico e migrando para o Salvus, haverá perda na cobertura.
R: Como a cobertura do novo produto será Rol ANS, ele terá a cobertura e rede do Salutem.
27. A partir de que data iniciaremos a contagem das carências? Do momento em que a documentação completa foi enviada ou do nosso deferimento após análise?
R: A partir de 1º de julho de 2019, que é a data que a operação dos novos produtos iniciará. Posteriormente, ocorrerão a partir da data do recebimento da proposta de adesão pela FRG.
28. Como faremos para garantir o atendimento de urgência/emergência cuja a carência é de 24h, já que neste prazo os beneficiários ainda não constarão em sistema?
R: No caso de novas adesões, o início da vigência dos contratos será na data do deferimento do pedido de adesão, a partir de quando começará a contagem dos prazos de carência.
29. O dependente de ativo que tornar-se agregado por atingir a idade limite poderá migrar para o Básico ou Especial se já tiver outro agregado nesta condição?
R: Não. Após a suspensão dos produtos será permitida apenas a entrada de dependentes legais nos planos em questão.
30. E se não tiver nenhum agregado até este momento, só poderá migrar para os novos planos?
R: A partir de 1º de julho de 2019 somente será permitida a entrada de Agregados nos planos Salutem, Salvus, Executivo e Executivo Plus.
31. Qual será a data limite para adesão/migração nos planos Básico e Especial?
R: A data limite para entrada nesses planos será 30 de junho de 2019.
32. O beneficiário que aderir ao Salutem ou Salvus Regional, mudando para o Rio, o sistema fará a migração automática conforme a atualização de endereço?
R: Não. Será necessário a solicitação de alteração do Plano.
33. Nos Planos atuais temos alguns casos de ex-companheiro(a) que permaneceram no plano. Estes poderão migrar para o novos planos? Se sim, para análise do Programa Acolher, será considerada a renda de ambos?
R: Todos os beneficiários dos planos da Real Grandeza poderão migrar para os novos planos. Para o Programa Acolher, estarão cobertos exclusivamente titular e cônjuge.
34. Os beneficiários inadimplentes nos planos atuais poderão migrar para os novos planos?
R: Não. Para migrar ou aderir aos novos planos o beneficiário não poderá estar inadimplente em qualquer produto ou serviço prestado pela Real Grandeza. O beneficiário poderá solicitar a migração através do Portal de Adesão, mas em seguida a Fundação entrará em contato com o beneficiário titular para regularização da dívida. Caso a situação não seja regularizada, a solicitação de migração será indeferida.
35. O acompanhante, nos casos de internação, está garantido pela legislação? Prevê a alimentação dos acompanhantes como é feito hoje?
R: A cobertura das internações hospitalares incluirá as despesas relativas a um acompanhante exclusivamente para beneficiários(as) com menos de 18 anos e mais de 60 anos de idade.
36. Para inscrição no Programa Acolher, como será declarada a renda bruta familiar de um casal de aposentados, em que ambos são titulares do plano de saúde, mas não são interdependentes? Deve ser declarada a renda do casal ou apenas a renda de cada um?
R: Independente de haver ou não a dependência no plano de saúde, a Renda Familiar deverá considerar as rendas do titular e cônjuge.
37. Quando encerrar o período de incentivo de um aposentado, ele poderá migrar para os novos planos sem cumprir carência?
R: Sim, quando há a migração de categoria, como por exemplo, de Ativo/Incentivado para Assistido, não são praticados os prazos de carência previstos para novas adesões, sendo considerada somente a mudança de plano, que pode contemplar carência de rede credenciada, mas não de procedimentos.
38. Existe limite de sessões de fisioterapia nos novos planos?
R: Não, o número de sessões de fisioterapia é ilimitado e determinado pelo médico que acompanha o paciente. A limitação que existe é para o número de consultas com o fisioterapeuta. Nesse caso, são duas por ano, por CID (Código internacional que define a doença).
39. Atendimento domiciliar está coberto nos novos planos?
R: Sim. O Atendimento Domiciliar poderá ser concedido mediante perícia técnica realizada previamente pela FRG.
40. O Home Care está coberto nos novos planos?
R: Sim. O Home Care poderá ser concedido mediante perícia técnica realizada previamente pela FRG.
41. Qual a data limite para migração para os novos planos?
R: Não existe uma data limite, mas os beneficiários que migrarem até o dia 5 de junho não sofrerão os impactos da nova tabela de mensalidades do Plames.
42. É possível ter dois agregados em planos diferentes (um agregado no Executivo e outro no Salvus, por exemplo) ou todos os agregados precisam estar no mesmo plano?
R: Os agregados podem estar em planos diferentes desde que estes planos sejam de categoria igual ou menos complexa. Ex: se o titular é do Especial, o agregado poder ser do Salvus ou do Salutem.
43. Com a migração para os novos planos (Salutem e Salvus), a cobertura continuará a mesma? Se não, o que não vai ser coberto nos novos planos?
R: A cobertura dos novos planos será o Rol de Procedimentos da ANS, que é utilizado pelo mercado de saúde suplementar, envolvendo mais de 3.300 procedimentos. Em 2018, foram realizados apenas 74 procedimentos fora do Rol ANS na carteira do PLAMES.
44. Se não atingir o número mínimo de adesão para os novos planos, como ficará a situação, inclusive para os que já tenham migrado?
R: Não há estabelecido número mínimo de adesões. Os novos planos passarão a compor o portfólio de produtos da Real Grandeza, considerando a hierarquia dos produtos, esses dois serão os planos com os preços mais enxutos.
45. Por que, após tantos anos de contribuição, praticamente somos obrigados a mudar de plano?
R: Diferentemente do modelo de capitalização dos planos previdenciários, os planos de saúde arrecadam para arcar com as despesas médicas atuais, sendo necessário a atualização anual através de estudos atuariais, para garantir que o arrecadado suprirá as despesas que surgirão. O aumento dos planos de saúde é um problema mundial e a Real Grandeza criou os novos produtos com o objetivo de apresentar alternativas para os planos atuais que necessitavam de aumentos consideráveis nas mensalidades. Além disso, desenvolveu um novo critério de subsídio, buscando contribuir com os beneficiários que se encontram em situação de vulnerabilidade socioeconômica.
46. Com a mudança para os novos planos, qual a garantia de sustentabilidade dos mesmos?
R: Em saúde, não há garantia de sustentabilidade. Para haver a diluição do risco, o plano de saúde deve contar com o maior número de beneficiários. Dessa forma, a Real Grandeza permitiu a entrada dos parentes até 4º grau colateral e descendente, com o objetivo de atrair um público que até hoje não tinha acesso à Real Grandeza. Além disso, diversas ações em na gestão da saúde estão sendo realizadas, como por exemplo: ampla negociação com a rede credenciada; ampliação das auditorias médicas; revisão do processo de compra de OPME; entre outros, que em 2018 garantiram uma redução das despesas/custo evitado superior aos R$ 15 milhões.
47. Com a regionalização dos planos a Cassi ficará regionalizada também?
R: O Atendimento das reciprocidades estará limitada a área de abrangência dos produtos, por exemplo, para os Planos SALUTEM REGIONAL e SALVUS REGIONAL, o atendimento das reciprocidades será nos mais de 560 municípios dos produtos.
48. A Real Grandeza terá critérios de escolha direcionada a uma boa qualidade de prestação de serviço, caso a reciprocidade com a Cassi seja cancelada?
R: As principais premissas para a criação dos novos planos foram manter a qualidade da Rede, substituir os credenciados com preços abusivos, garantir que os beneficiários terão acesso a rede em suas localidades e buscar novos credenciados com qualidade e preços competitivos. Dessa forma, não há dúvidas que serão sempre realizadas as melhores escolhas para garantir o pleno atendimento de nossos beneficiários.
49. Quem é usuário da Cassi poderá utilizar a Unimed em caráter de urgência, mesmo com a mudança para os novos planos?
R: Poderá utilizar Unimed para Urgência e Emergência na área de abrangência do produto, ou seja, para os Planos SALUTEM REGIONAL e SALVUS REGIONAL será nos mais de 560 municípios listados.
50. Para um titular do plano com um dependente que mora no Rio, qual a melhor opção, sendo que o titular reside na regional fora do Rio?
R: Essa é mais uma mudança que a Real Grandeza passará a oferecer aos seus beneficiários. Atualmente, os dependentes obrigatoriamente precisam estar no mesmo plano que o Titular está. A partir de julho/2019, com o início das operações dos novos planos, assim como os agregados, o dependente poderá estar em plano diferente ao do Titular, não podendo estar em um plano acima do que o Titular, devendo estar em plano equivalente ou inferior.
51. O aumento que teremos nos planos é representativo e de efeito rápido. Esse aumento é, juridicamente, legal? Como fica a aplicação da lei para os idosos (em relação ao aumento)?
R: A Real Grandeza não é um plano de mercado, com fins lucrativos. Pela nossa característica, de sermos autogestão, anualmente realizamos um estudo atuarial para identificar a repactuação que será necessária, para as receitas obtidas suprirem a expectativa das despesas. O que a Real Grandeza está realizando é a suspensão do subsídio para o Plano Básico do Assistidos, não reajuste da mensalidade. Reforçamos que esse subsídio era periodicamente reforçado aos beneficiários, em especial no período que eram anunciadas as repactuações. Destacamos ainda que no período de estudo, tivemos reuniões com a Diretoria da ANS onde a proposta do lançamento dos novos produtos e substituição do subsídio foram devidamente apresentadas à agência reguladora.
52. A migração para os novos planos terá a possibilidade de reembolso? Ou teremos que utilizar somente os credenciados?
R: Os novos produtos preveem a utilização da rede credenciada/reciprocidade.
53. A pessoa que está no Básico poderá migrar para o Salvus (novo Especial)? Terá carência?
R: Sim. As pessoas poderão realizar upgrade de produto. Não haverá carência de procedimentos, somente da acomodação (180 dias) e da rede adicional, quando houver.
54. Pode ser avaliada pela Fundação, a possibilidade de utilização do Fundo FESP para amenizar os reajustes dos planos Básico e Especial por um período de um ano e, nesse período, a Fundação tomar outras medidas para tornar estes mesmos planos saudáveis, sem criar os planos regionais?
R: Independentemente da criação dos novos planos regionais, a Real Grandeza já vem tomando diversas medidas, visando a redução do custo assistencial dos seus planos, com o objetivo de poder amenizar as repactuações anuais das mensalidades, garantindo a satisfação de nossos beneficiários. De qualquer forma, entendemos que a manutenção dos Planos Básico e Especial seria uma ação temerária, pois os mesmos são estruturalmente comprometidos.
55. Para quem tem dependente com idade (mãe) no plano Básico, vai poder migrar para o Salutem?
R: Todos beneficiários que estão inscritos na Real Grandeza poderão realizar a opção de migrar de plano, observando as alterações que os mesmos terão. Outro ponto importante é que somente Titular e Cônjuge terão a possibilidade de aderir ao Programa Acolher.
56. É possível unificar em cláusula contratual, no ato do credenciamento, o valor em CH para atos cirúrgicos?
R: Não podemos garantir essa unificação, pois as remunerações pactuadas nos contratos com a rede credenciada são individualizadas, considerando capacidade, estrutura, concentração/concorrência, entre outros tantos fatores.
Assista abaixo ao vídeo com a diretora de Seguridade da Real Grandeza, Patricia Melo e Souza, com perguntas e respostas sobre o adiamento do reajuste do Plames para julho e a criação de novos planos regionais de saúde.
(Publicado em 28/02/2019 e atualizado em 30/04/2019)