Recente denúncia de um beneficiário do Plames, enviada para a Real Grandeza, mostra o quanto a atenção do beneficiário pode colaborar para o bem de todos quando se trata de um plano de autogestão, ao identificar e agir contra práticas e procedimentos ilegais, ajudando a tornar o plano de saúde mais sustentável.
Após consultar o “Extrato de utilização do beneficiário”, disponível na “Área Restrita” do site da Real Grandeza, o beneficiário, que não teve o seu nome revelado por motivo de segurança, identificou cobrança indevida de medicamento utilizado no tratamento de sua dependente, durante sessões de quimioterapia, em hospital credenciado. A partir da denúncia, a gerência de Operações de Saúde da Real Grandeza entrou em contato com o prestador, solicitando prontuário da paciente e explicações sobre o assunto. O prestador utilizou medicamento genérico no tratamento da beneficiária, mas no faturamento foi registrado o valor do medicamento de referência, muito mais caro. Com a comunicação do beneficiário, o hospital identificou o problema e devolveu o valor de R$ 28.228,50 ao Plano de saúde da Real Grandeza.
O uso correto do Plames deve ser uma preocupação constante de todos os beneficiários. É importante estar atento a situações do dia a dia, evitando consultas e tratamentos desnecessários, para que a Real Grandeza possa continuar a proporcionar um serviço de saúde eficaz para seus beneficiários.
Para acessar o extrato de informações de despesas, incluindo os descontos de coparticipação, o usuário deve acessar a área restrita do site e selecionar o link “INFORMAÇÕES DE SAÚDE”. É importante verificar os gastos no extrato de utilização e informar a Real Grandeza sobre qualquer irregularidade que for encontrada, principalmente os beneficiários com tratamento de alto custo ou doença rara. A manutenção do equilíbrio do Plames depende diretamente do uso consciente por parte de seus beneficiários. Clique aqui e confira o passo a passo.
Confira, a seguir, informações sobre o Plano de Saúde:
- Fracionamento de recibo de consulta médica
A prática é ilegal e está sujeita a sanções. No momento da cobrança do reembolso da consulta médica ou procedimento realizado na modalidade livre escolha, alguns beneficiários, para driblar o valor limite de reembolso estabelecido pelo convênio, apresentam o recibo fracionado, ao invés de apresentar o recibo com o valor total. O beneficiário deve apresentar o recibo com valor total da consulta/ procedimento realizado, respeitando-se o prazo intervalar de 15 dias com o mesmo profissional. Recuse parcelamentos de valores em recibos diferentes por profissional.
- Cuidador Social
Benefício oferecido a pacientes que perderam temporária ou definitivamente a capacidade de autocuidado, reduzindo o risco de agravos à saúde do beneficiário. A prorrogação do benefício está vinculada à perícia médica periódica, bem como ao acompanhamento do paciente e seus familiares pelo Serviço Social.
O Cuidador Social é um profissional capacitado para acompanhar o paciente que necessita de cuidados contínuos e não para a realização de afazeres domésticos, criando vínculo trabalhista, descaracterizando a função. Lembre-se que o serviço não é um benefício social. A Real Grandeza não aceita solicitação de reembolso de paciente que tenha sido atendido pelo serviço, mas que precisou ser interrompido por motivo de internação.
- Reembolso
• Livre-Escolha
A Real Grandeza oferece uma rede credenciada de qualidade. O reembolso deve ser usado como uma exceção quando a rede credenciada não oferecer um profissional procurado pelo participante. Essa modalidade onera o Plano, pois os prestadores credenciados tiveram os valores de remuneração negociados. Use de forma consciente.
- Rede Credenciada
O retorno ao consultório médico em prazo intervalar inferior a 15 dias não poderá ser cobrado pelo profissional credenciado. Caso o profissional insista em realizar a cobrança, o usuário deve comunicar o fato à Real Grandeza
(14/08/18)