A Real Grandeza esclarece mais algumas questões levantadas por participantes sobre o reequilíbrio do Plames e o lançamento de novos planos:
QUESTÃO: “Após todos estes reajustes, o Plames, como dizem, continua deficitário e necessita de um reajuste surpreendente de 136% para o Básico e 41% para o Especial”.
RESPOSTA DA FRG: Sim. O desequilíbrio dos planos Básico e Especial tem sido recorrente por vários fatores, o que explica a necessidade de índices elevados de reajuste. A idade média dos participantes dessas duas modalidades do Plames é de 60 anos, concentrando os beneficiários que mais fazem uso dos serviços de saúde, com forte impacto no índice de sinistralidade (aumento da frequência de uso).
Essa situação se agravou nos últimos 5 anos, período em que cerca de cinco mil agregados, grupo que concentra beneficiários mais jovens, se desvincularam dos planos, cujo número de empregados ativos também é cada vez menor. Sobre os reajustes anteriores, a cada nova avaliação atuarial – feita anualmente – os números considerados para efeito do cálculo do reajuste são referentes aos custos registados no ano anterior. O sistema de cálculo não é acumulativo e não guarda similaridade com a Previdência, em regime de capitalização.
Tabela 1
Tabela 2
Os percentuais de reajustes apresentados na tabela 1 foram calculados por atuário externo independente e evidenciam o elevado desequilíbrio histórico apresentado pelos Planos. Refletem também a trajetória de redução destes reajustes necessários ao reequilíbrio dos planos (de 575,43% em 2008 para 136,19% em 2018), resultado das medidas de promoção à saúde e de controles da operação que vêm sendo implementadas pela Real Grandeza nesse período.
Os percentuais apresentados na tabela 2 foram os efetivamente aplicados.
A defasagem entre os percentuais Necessários (Tabela 1) e aqueles Aplicados (Tabela 2) foi compensada pelo subsídio cruzado entre os Planos (mutualismo) bem como pela utilização dos recursos do FESP.
No entanto, os recursos do FESP, que não recebe novos aportes desde a sua criação, vêm sendo consumidos gradualmente, conforme tabela abaixo:
Evolução do FESP x DESPESA ASSISTENCIAL (%)
O correto não é olhar apenas para o valor absoluto do FESP (que caiu muito também), mas o quanto ele representa sobre o total de despesas assistenciais – caiu de 122% do total em 2017 para 19% em 2018, o que evidencia a necessidade de medidas para essa questão.
QUESTÃO: “Nada explica o reajuste de 136%, a não ser forçar a migração para os novos planos”.
RESPOSTA DA FRG: A aplicação do percentual de 136% resultou de uma decisão da Real Grandeza em interromper a utilização indiscriminadade recursos do FESP no plano Básico, que até então era feita para todos os seus beneficiários, independente da renda. O plano Básico vem sendo fortemente subsidiado. O percentual de reajuste apresentado considera exclusivamente o que o estudo atuarial apontou como necessário para reequilibrar o plano, sem o uso do subsídio do Fesp, pois, como é de conhecimento de todos, a Real Grandeza não tem fins lucrativos.
A cada ano é realizada uma avaliação atuarial que basicamente projeta as despesas para o próximo ano, estimando como será a inflação médica, o reajuste da rede credenciada e a sinistralidade, com base no perfil da massa de beneficiários. É importante saber que o cálculo atuarial já considera o compartilhamento dos riscos pelos beneficiários.
A criação dos novos Planos Salutem e Salvus tem o objetivo de oferecer uma solução mais sustentável e perene os beneficiários, oferecendo os subsídios do FESP com base na renda familiar (titular e cônjuge) por meio do Programa Acolher, destinado exclusivamente aos participantes com renda familiar bruta (titular + cônjuge) menor que R$ 15.968,00.
QUESTÃO: "Despesa administrativa do Plames e dos convênios com as patrocinadoras (Administração dos Planos de Saúde Empresariais)"
RESPOSTA DA FRG: Observe, abaixo, tabela encaminhada à Real Grandeza por iniciativa de alguns assistidos. Na sequência, a Real Grandeza apresenta a tabela com as devidas correções, grifadas em vermelho, com os respectivos esclarecimentos.
A seguir, tabela com as devidas correções, grifadas em vermelho, com os respectivos esclarecimentos.
A Real Grandeza realiza o pagamento para os Prestadores de serviços e, posteriormente, os valores despendidos com a rede credenciada e reembolso, que são reembolsados pelas patrocinadoras. Dessa forma, fechamos o ano de 2018 com o saldo acumulado, que já foi negativo em R$ 13,1 milhões (até 2017), negativo em R$ 8,5 milhões. Importante destacar que o valor do saldo acumulado representa 49,8% do custo médico mensal das Patrocinadoras.
Estes são os valores que constam das demonstrações contábeis da Real Grandeza. Esclarecemos que todos os recursos da saúde estão registrados dentro do Patrimônio Saúde da operadora Real Grandeza.
A partir do reajuste de 2019, apenas as despesas administrativas relativas aos participantes ativos serão cobertas pela patrocinadora Furnas. A parcela que cabe a assistidos e agregados terá que ser coberta por suas contribuições. O valor per capta, apurado com base no Orçamento 2019, é igual a R$ 113,80.
QUESTÃO: "Incremento de auditorias, programas especiais e monitoramento de patologias (Doenças)"
RESPOSTA DA FRG: A Real Grandeza já implantou auditoria médica especializada para o acompanhamento das internações e para a regulação de solicitações a cobranças de serviços em saúde abusivos. A economia obtida com estas medidas, de abrangência nacional, já vem sendo capturada pela despesa do Plano. Ou seja, os resultados das medidas de promoção à saúde e de controle de custos são considerados nas avaliações atuariais anuais que apuram os custos dos Planos. Toda redução de custos é considerada na base de dados das avaliações atuariais.
QUESTÃO: "Porta de entrada"
RESPOSTA DA FRG: : A “Porta de Entrada” já foi implantada integralmente em junho de 2018 com criação de auditoria médica externa nas áreas regionais: Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Minas Gerais, Paraná. Com esta medida, espera-se a redução de cobranças abusivas pela rede hospitalar, a redução do tempo médio de internação e a redução da utilização de tecnologias médicas desnecessárias. Só em 2018, o projeto já representou economia de R$5 milhões.
Por fim, informamos que a Real Grandeza está à disposição para continuar a prestar as informações necessárias ao esclarecimento de todas as dúvidas, à realização de discussões e de análises que tenham como objetivo encontrar soluções viáveis para os Planos de Saúde. Estamos acompanhando as questões apresentadas até a data atual e informamos que todas as sugestões apresentadas já foram consideradas nos estudos técnicos realizados para a solvência do Plames, na forma técnica praticada no mercado.