A Real Grandeza iniciou há dois meses minuciosa análise de seu custo assistencial com saúde, estabelecendo um novo mecanismo de prevenção, transparência, controle e redução de possíveis fraudes, abusos e desperdícios. Inicialmente estão sendo analisados os dados referentes aos processos de reembolso, que representam cerca de 8% do custo assistencial da FRG.
A equipe técnica da Gerência de Benefícios de Saúde (GBS), após consulta a outras operadoras que já realizam esse tipo de trabalho, constatou que a melhoria dos processos reduziu o gasto das operadoras com fraudes ou gastos desnecessários.
O trabalho será realizado da seguinte forma: A GBS irá extrair, validar, analisar indicadores e apresentar os dados para uma equipe multidisciplinar, composta por técnicos da FRG como médicos, enfermeiros, auditores, entre outros, que será responsável por definir planos de ação.
Como exemplo, é possível citar, já no início do trabalho, que foi verificado que todos os beneficiários de um mesmo grupo familiar solicitaram reembolso, mensalmente, nos últimos 2 anos, gerando um custo de aproximadamente 260 mil reais ao plano nesse período.
Nesse caso específico, onde aparenta ser uma utilização excessiva, talvez desnecessária, é possível encaminhar para uma avaliação com um médico para verificar a real necessidade e o motivo do tratamento não ter fim.
Outro custo elevado indicado pelo estudo mostra que em algumas áreas um mesmo prestador, não conveniado, recebe grande quantidade de beneficiários, gerando um custo também elevado com pagamento de reembolso.
Já nesse caso é possível realizar contato com os beneficiários para indicar um prestador credenciado ou indicar o credenciamento do médico ou clínica, melhorando a previsão das despesas futuras e contribuindo para uma gestão mais eficiente.
Em estudo divulgado em novembro de 2018, o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) aponta que as fraudes custam às operadoras de planos de saúde no Brasil quase R$ 20 bilhões e elevam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes, fato que prejudica a sustentabilidade econômico-financeira do setor.
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Utilize seu plano de saúde de maneira consciente
(31/10/2019)