O Conselho Deliberativo da Real Grandeza, em reunião realizada em 30 de julho de 2018, determinou a alteração do Artigo 65 do Regulamento Geral do Plano de Assistência Médica Suplementar (Plames). Com a nova redação, o beneficiário que atrasar o pagamento das mensalidades e coparticipações por período superior a 60 dias terá a cobertura suspensa e, após 90 dias, será excluído do plano de saúde.

A medida visa a manter a qualidade do atendimento ao beneficiário e a capacidade de solvência do Plames, que é um plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão e que opera pelo sistema de autogestão, o que significa que as despesas assistenciais são pagas pelos beneficiários.
Veja, a seguir, a nova redação do item:


 “Capítulo XIII – PENALIDADES

Art. 65. O atraso no pagamento das contribuições individuais mensais ou parcelas de custeio por período superior a 60 (sessenta) dias implicará a suspensão da cobertura, e quando ultrapassado o período de 90 (noventa) dias implicará a exclusão do PLAMES, desde que previamente comunicado nos termos da legislação vigente.”



A Gerência de Relacionamento com o Participante (GRP) da Real Grandeza está à disposição para esclarecimentos adicionais: 2528-6800 ou 0800-282-6800.

• Para entender o reajuste da mensalidade do Plames, a Edição nº 136 do Jornal da Real Grandeza (Páginas 4,5 e 6), traz matéria completa sobre o assunto.

PLAMES: Como é feito o reajuste

Planos de saúde de autogestão, como o Plames, funcionam como um condomínio em que todas as despesas incorridas são custeadas pelos condôminos (nesse caso, pelos beneficiários).
Não há contribuição de Furnas e Eletronuclear para a cobertura dessas despesas.
Assim, quanto maiores forem as despesas assistenciais, maior será o reajuste do Plames, que os beneficiários terão que arcar.
Para calcular o reajuste, o atuário estima o valor das despesas do Plano para o próximo exercício, com base na chamada inflação médica, no reajuste dos prestadores (hospitais, clínicas, laboratórios etc.) estabelecido nos contratos e no uso do plano (sinistralidade).
Desse modo, calcula-se um índice médio de reajuste que, aplicado às mensalidades, levará ao equilíbrio do Plano naquele ano.
No último reajuste, esse índice médio foi de 13,5%, um dos menores da série histórica, mas ainda assim, muito superior ao valor do reajuste de salários dos ativos e dos benefícios da Real Grandeza.
O Plames é constituído na realidade por 10 planos: Básico, Especial (para assistidos e agregados), Executivo e Executivo Plus (para ativos, assistidos e agregados). Cada um desses planos é avaliado de forma a ter suas despesas cobertas pelas mensalidades do próprio grupo de beneficiários inscritos no plano específico.
Posteriormente, o Conselho Deliberativo aprova o reajuste final que leva em conta a solidariedade entre ativos e assistidos e entre planos.
O Plano Básico de assistidos tem sido fortemente subsidiado o índice de reajuste necessário para seu equilíbrio, em 2018, foi de 167,8%, sendo que, o reajuste aprovado pelo Conselho Deliberativo foi de 33,2%. Muito alto, porém deixa o plano ainda muito subsidiado.

Fatores que agravam os custos do Plano

O principal fator determinante do elevado nível de despesas do Plames é sua composição etária elevada: 41% têm idade superior a 54 anos, muito acima dos planos de mercado, o que leva a
uma sinistralidade alta.
“Apesar dessa característica, da massa beneficiária com idade elevada, que onera os custos, a Real Grandeza tem um potencial ainda não explorado de novas tecnologias e programas de redução de custos assistenciais que já estamos implantando com prioridade”, disse o diretor-presidente da Real Grandeza, Sérgio Wilson Ferraz Fontes.


Medidas para redução de custos

Para reduzir os custos assistenciais e aumentar a qualidade do atendimento ao beneficiário, a Real Grandeza decidiu implementar amplo programa de prevenção e promoção à saúde, bem como fortalecer a atuação de auditoria médica para acompanhamento do paciente no período de internação e homecare(tratamento em casa).
Em todos os estados onde atua, a Fundação terá sempre o médico-auditor, que avaliará se os serviços prestados e o tempo de permanência na unidade hospitalar são adequados. Se o beneficiário encontra-se no CTI, o auditor verificará a real necessidade de permanência nesse setor, se pode ser transferido para o apartamento ou outra unidade hospitalar condizente com a evolução clínica; ou mesmo se deve conceder o benefício homecare.
“O médico-auditor acompanhará o beneficiário em todo o período em que estiver internado, evitando gastos desnecessários e garantindo a eficiência da rede credenciada”, afirma Priscilla Vieira de Moura, gerente de Operações de Saúde. O serviço de auditoria externa já foi implantado no Rio de Janeiro e no Grande Rio, além de Angra do Reis e todo o estado de Minas Gerais. Ao longo do mês de maio, será estendido a Brasília, Paraná e São Paulo. Os pacientes tratados em homecare, com necessidade de assistência 24 horas, também terão o acompanhamento dos auditores por meio de visitas médicas em casa.
“A gestão da internação é o olho da Real Grandeza verificando se o tratamento dispensado ao paciente está correto. Trata-se do amparo da Fundação ao usuário. Além disso, há a troca construtiva entre o
médico responsável pelo atendimento e o médico auditor. A conversa sobre o caso garante a atenção necessária num momento tão delicado, a internação”, avalia Patrícia Melo, diretora de Seguridade.

Prevenção
Ações preventivas estão sendo implantadas com o auxílio da ferramenta health analytics, um sistema que realiza análise estatística dos dados médicos, permitindo identificar aqueles que precisam de atendimento especial. Essa análise leva ao mapeamento de beneficiários com tendências a desenvolver determinadas patologias, que poderão ser monitoradas por uma equipe médica da entidade. Nesse primeiro momento, enquadram- se 6 mil beneficiários, das 46 mil vidas administradas pela Fundação.
“Além de melhorar a qualidade do atendimento, vamos ter redução de despesa. Para cada R$ 1 investido, teremos, no mínimo, R$ 1,5 de redução do custo assistencial, ou seja, um retorno garantido”, afirma Pablo Vieira de Castro, gerente de Benefícios de Saúde. A partir da identificação, é feita análise técnica, caso a caso, para traçar o modelo de acompanhamento, de acordo com a necessidade de cada um. O
paciente de alto risco terá monitoramento constante da equipe multidisciplinar – composta por médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, entre outros –, a fim de orientá-lo permanentemente, além de oferecer um canal de suporte que funciona 24 horas. “O beneficiário receberá orientação sobre a melhor forma de se cuidar”, explica o gerente.
A Real Grandeza está entrando em contato, por telefone ou correspondência, com os beneficiários aptos ao programa de monitoramento e orientação personalizada. “Vale reforçar que o Programa, batizado de Cuidado Real, é inteiramente grátis, não gerando custo adicional aos beneficiários, pois temos a garantia de que esse investimento será revertido na redução do custo assistencial, sendo vantajoso para toda a carteira da Real Grandeza. Caso concordem com as regras e condições da Fundação, o acompanhamento será logo iniciado”, informa Pablo.
O monitoramento, no entanto, não substitui o acompanhamento clínico de rotina. Pelo contrário, o trabalho funciona integrado à conduta do médico.
“O programa  Cuidado Real coloca o nosso plano de saúde em outro patamar, cuidando de forma preventiva o participante escolhido para monitoramento”, diz a diretora de Seguridade. “O beneficiário tem de se sentir abraçado, cuidado pela Real Grandeza. Esse programa já foi adotado por outras operadoras e apresentou um histórico de resultados positivos”, conclui.

Plataforma eletrônica
A Fundação implantou também uma nova plataforma para compra de peças, equipamentos e materiais especiais utilizados em cirurgias e tratamentos como, por exemplo, marca-passo, parafuso, cateter e outras peças (os chamados Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPMEs).
O uso dessa tecnologia é importante uma vez que a aquisição de OPMEs corresponde a 8% dos gastos do plano de saúde.
Essa plataforma eletrônica, da Bionexo, permite monitorar e encontrar as melhores oportunidades para aquisição de materiais, cuja variação de preços para o mesmo produto é muito grande entre os diversos fornecedores e regiões e será operada a partir de junho. Esses materiais são usados em mais de 50% das cirurgias, seja para implantar no corpo do paciente, seja como material usado no procedimento e depois descartado. O processo de cotação é transparente e a pesquisa de preço se dá em nível nacional. Todos os fornecedores atendem a critérios
estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. “A nossa expectativa é reduzir os custos com aquisição de OPMEs em 8%, anualmente”, adianta a gerente Priscilla Moura.
Outra iniciativa importante visa à readequação da rede credenciada de prestadores de serviços, englobando a migração de profissional pessoa física para jurídica. “Quando se trata de pessoa física, pagamos 22,5% de imposto INSS patronal sobre o valor faturado pelos prestadores. No caso de pessoa jurídica, pagamos os serviços prestados, sem incidência desta carga tributária. Os estudos apontam redução imediata de valores significativos”, diz Priscilla, contando que o processo de migração teve início há três meses e a aceitação dos prestadores está sendo positiva, além de ter apoio das patrocinadoras para o alcance dos resultados.

(16/08/2018)