Em linha com a estratégia de redução e otimização dos custos assistenciais da operação de Saúde, a Real Grandeza, por meio de um programa de aprimoramento da Regulação, acaba de obter um retorno de R$ 220 mil reais em custos evitados nos chamados tratamentos seriados, que incluem sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia oferecidos pelos planos de saúde administrados. O valor corresponde a cerca de 9,6 % das despesas registradas com tratamentos desse tipo, que representa uma média de R$ 2,3 milhões.
Resultado de um projeto-piloto iniciado em agosto de 2023 em parceria com a Advice Health, que já presta serviços para a Fundação na regulação de OPME (Órteses, Próteses e Materiais especiais), a melhoria no processo de Regulação dos tratamentos seriados envolveu a análise de 4.980 guias emitidas, inicialmente por prestadores da rede credenciada, e mais adiante, com aqueles não conveniados que geraram pedidos de reembolso. Desse total, 550 tiveram negativa de pagamento e, 95, negativa parcial.
Antes limitado, o número de sessões dos tratamentos seriados foi liberado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), exigindo controles ainda mais robustos por parte das operadoras, especialmente daqueles que envolvem reembolsos, razão pela qual a Real Grandeza implementou o projeto. “Foi necessário um olhar mais técnico para evitar excessos ou o mau uso dos planos, mas sem comprometer a qualidade do atendimento”, assinala a Diretora de Seguridade, Patrícia Melo.
Segundo ela, a iniciativa partiu da própria Real Grandeza, que encomendou da Advice Heath uma nova metodologia de controle. “Construímos uma solução a quatro mãos, pois a empresa parceira não prestava esse tipo de serviço”, conta Patrícia.
No âmbito do projeto- piloto – que agora se transformou em um processo, já incorporado à operação – vários planos de ação foram desenvolvidos. Isso permitiu, por exemplo, verificar que em alguns contratos, mais antigos, prestadores utilizavam códigos de referência desatualizados, o que dificultava a identificação dos tratamentos aplicados. Por esta razão, a Real Grandeza já iniciou um processo de aditivação de todos esses contratos, a fim de que os prestadores adotem um mesmo código para os procedimentos seriados.
Situações irregulares também foram encontradas – e já coibidas – tais como, por exemplo o fracionamento dos pedidos de autorização de sessões, o que implicava a imediata liberação do tratamento. Em vista desses e de outros episódios, a Real Grandeza vai recorrer a serviços de uma junta médica quando constatar a solicitação de tratamento com número de sessões incompatível com a patologia diagnosticada.
A iniciativa também visa a identificar possíveis insuficiências da rede prestadora, por meio do mapeamento das demandas de reembolso em determinadas regiões. “Um número grande de pedidos de reembolso, em determinada região geográfica, pode sinalizar a necessidade de credenciar novos prestadores”, explica Diretora, dizendo que, nesses casos a Real Grandeza vai buscar os não credenciados e convidá-los a fazer parte da rede de prestadores de serviço da Fundação.
(10/06/2024)