A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da resolução 424/2017, estabeleceu critérios para a formação de junta médica ou odontológica para sanar divergências de tratamentos, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e medicamentos entre médico e operadora do plano de saúde. Assim que é feita a solicitação de uma cirurgia eletiva ou de um procedimento odontológico, o beneficiário começa a receber e-mail para acompanhar o status da autorização do procedimento pela Real Grandeza. Dependendo do procedimento proposto, o beneficiário é informado por e-mail que o status da solicitação está “em análise”, o que significa que a solicitação já foi recebida e está em análise técnica para obtenção de mais informações ou documentações complementares junto ao prestador para conclusão do processo de autorização.
Em caso de negativa parcial ou total do procedimento solicitado, a equipe de especialistas da área de Regulação do plano de saúde entra em contato com o médico do beneficiário para obtenção de consenso sobre o pedido. Caso não haja consenso na definição do tratamento indicado pelo médico do paciente e a equipe de regulação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar permite a formação de uma junta médica ou odontológica pela operadora do plano de saúde para interagir na definição do tratamento indicado pelo médico do paciente. A medida tem o objetivo de oferecer segurança, indicando o tratamento médico adequado para o beneficiário.
Como é formada a Junta Médica
A junta médica e odontológica é formada por três profissionais experientes e com reconhecido saber: o médico ou dentista que solicitou o procedimento ou materiais, o profissional auditor da operadora de saúde e um profissional especialista desempatador (sem nenhum vínculo com a operadora), que irá analisar e emitir o parecer final.
Nos casos de divergência técnica sobre os procedimentos e materiais solicitados pelo credenciado ou na modalidade livre escolha (reembolso), a equipe técnica da FRG busca o consenso com o profissional solicitante. Caso o consenso não seja obtido, é necessário a formação de junta médica ou odontológica, de acordo com a normativa da ANS (Resolução Normativa n° 424), para buscar os melhores padrões de qualidade de acordo com as práticas baseadas em evidência e sempre pensando no que é melhor para a saúde dos beneficiários.
Ao identificar a divergência técnica sem consenso, a operadora de saúde notifica o beneficiário e seu médico, simultaneamente, sobre a formação da junta médica ou odontológica. A comunicação da junta médica ou odontológica pela Operadora deve ser feita por meio de Aviso de Recebimento (AR), telegrama, protocolo assinado, ligação gravada, e-mail com aviso de leitura ou outro canal que comprove que a outra parte está ciente da notificação, sem restar dúvidas.
A junta acontecerá a distância, por videoconferência ou mediante análise de exames e demais documentos pelo especialista desempatador, em conjunto ou não com os demais integrantes da junta. O desempatador poderá ainda solicitar exames complementares. A presença do beneficiário apenas será obrigatória se o desempatador assim definir. A norma da ANS determina ainda que a formação da junta não é permitida nos casos de urgência ou emergência.
A gerente de Operação em Saúde (GOS) da Real Grandeza, Dra. Mária Pires, esclarece que a Junta Médica é um recurso utilizado para a proteção dos beneficiários. “É uma segurança para o paciente sobre o tratamento clínico que vai ser autorizado, tanto de procedimentos, materiais e insumos, diante da análise de especialistas, para garantir a melhor assistência para o paciente. A operadora de saúde é obrigada, em caso de divergência técnica sem obtenção de consenso com o médico/dentista assistente, a realizar a junta médica. A tomada de decisão da Real Grandeza para autorizar o tratamento é sempre técnica”, ressalta a médica.
A médica Mária Pires esclarece que a junta médica também é formada quando o procedimento e/ou o material é off label. A prática vale para procedimentos com ou sem órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Medicações off label, procedimentos fora do rol da ANS e medicamentos e materiais sem registro da Anvisa não são de cobertura obrigatória, logo não são passíveis de junta médica ou odontológica.
Palavra da especialista
Por Mária Pires, médica e gerente de Operações de Saúde
A realização de internação cirúrgica exige segurança e tranquilidade para os beneficiários. Há itens essenciais na internação hospitalar para dar suporte aos procedimentos, como materiais utilizados durante os procedimentos. O médico ou dentista assistente (credenciado ou livre escolha) também pode indicar a utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando necessário.
Por isso, existe um prazo para a autorização desses tratamentos, cujo principal motivo é a análise técnica pela nossa equipe dos parâmetros de qualidade e segurança dos procedimentos e materiais solicitados. A adequação das solicitações ao tratamento mais indicado para a saúde do beneficiário é importante e previne riscos aos pacientes.
No caso das cirurgias que envolvem o uso de OPME, o cuidado é ainda maior, já que esses insumos precisam apresentar os padrões e registros que garantem a segurança do tratamento indicada para cada caso.
A seguir estão as etapas da autorização das cirurgias com OPME:
Etapa 1
O credenciado (médico ou dentista) solicita o procedimento cirúrgico e o material que necessita.
Etapa 2
O local que fará o procedimento, como os hospitais, envia o pedido para a Real Grandeza, pelo Portal Autorizador, constando a indicação com as especificações dos materiais, incluindo os registros na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Nesse momento, o beneficiário recebe e-mail automático, informando o recebimento da solicitação na Real Grandeza.
Etapa 3
Nossa equipe de médicos, enfermeiros ou dentistas (no caso de procedimentos odontológicos) analisa o procedimento e o material necessário.
Etapa 4
Nossa equipe técnica faz as cotações e negociações com os fornecedores dos materiais.
Etapa 5
Nossa equipe técnica encaminha no Portal Autorizador a autorização para o credenciado. Simultaneamente, o beneficiário recebe e-mail automático com a conclusão da autorização, descrevendo procedimentos e materiais autorizados. O procedimento é realizado, de acordo com a o agendamento no hospital, realizado pelo profissional (médico ou dentista) assistente.
Para que todo esse processo ocorra, o apoio do credenciado é fundamental, pois o prazo começa a ser contado a partir da solicitação para a Real Grandeza, ou seja, na etapa 2 da listagem acima. Por isso é tão importante a comunicação do médico ou dentista com o plano de saúde nos casos de procedimentos que necessitam da autorização.
Os prazos de liberação de todos os nossos serviços (etapa 2 até a etapa 5) são menores ou iguais aos prazos máximos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A tabela abaixo apresenta um comparativo entre os tetos em dias úteis. Os limites referentes à internação hospitalar cirúrgica são aplicáveis também às solicitações odontológicas.
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(7/04/2022)